健康診断・人間ドックのご予約

ご予約に関するご案内と注意事項

下記予約フォームからのお申し込みは、予約リクエストとして受け付けております。
予約が確定したものではありません。
ご予約受付後、数日以内にメールまたはお電話にて、ご予約内容確認のご連絡をいたします。
全国健康保険協会(協会けんぽ)の保険証をお持ちのご本人様は、協会けんぽのご予約フォームからお申込みください。

保険証情報について

保険者番号や保険証記号、本人/家族区分は健康保険証に記載されています。
各団体から配布されている健康保険証をご参考にご入力ください。

健康診断・人間ドック ご予約フォーム

申込会社名(健康保険組合名)

※会社・健保組合を通してのお申し込みの場合は、必ず会社名・健保組合名をご記入下さい。
申込会社担当部署名
申込会社担当者名
申込会社住所
住所
申込会社電話番号
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ご本人様情報

お名前
ふりがな
性別
生年月日
年  月 
住所
住所
マンション名・部屋番号
電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
スタッフ番号
保険証情報
1.保険者番号
2.記号
3.番号 枝番
4.本人または家族
申し込み内容
 
オプション検査ご希望の方は、検査内容をご意見欄に記載して下さい。
 
定期健診A、定期健診Bのみの方は原則午後からのご案内になります。
 
 その他の方は下記にコース名をご入力ください
入社前健診結果の受取方法

※指定用紙ありの方は、窓口受取のみため窓口受取をご選択ください。
支払い方法

※会社請求の場合は申込会社情報の入力をお願いいたします。
※会社・健保組合を通してのお申し込みの方以外は「本人支払い」をご選択ください。
第一希望日

※希望日は14日以降先の日程でお願いいたします。
第二希望日

※希望日は14日以降先の日程でお願いいたします。
第三希望日

※希望日は14日以降先の日程でお願いいたします。
その他、胃カメラ検査へ変更やオプション検査の追加、婦人科検診の女性医師希望など、ご要望がありましたらご記入ください

指定用紙(画像ファイル)をお送りいただく場合は、メール(dock@mainichi-dr.com)にて、お送りください。